קוליטיס כיבית – גורמים, אבחון והטיפולים המתקדמים
כ-0.12% מאוכלוסיית העולם סובלים/ות מקוליטיס כיבית. מחלה דלקתית כרונית של המעי הגס. מהם הגורמים האפשריים להתפתחותה, אילו תסמינים יעוררו חשד, מהם הטיפולים הקיימים ומה צופן העתיד בכל הנוגע להתמודדות עם המחלה? התשובות בפנים.
מחלות מעי דלקתיות ( (IBD, הן קבוצת מחלות דלקתיות כרוניות המערבות את מערכת העיכול וכוללות את מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית. העלייה בשכיחותן של מחלות אלו במדינות העולם המערבי מיצבה אותן כאחת מהבעיות הרפואיות המשמעותיות ביותר, אשר פוגעות באיכות חייהם של מיליוני אנשים ואף מטילות עומס כבד על מערכות הבריאות.
קוליטיס כיבית (Ulcerative Colitis) , אחת משתי המחלות הנכללות תחת קבוצה זו, מאופיינת בהתפתחות של דלקת כרונית במעי הגס. על-פי נתונים עדכניים שכיחותה העולמית עומדת על כ-0.12% מהאוכלוסייה הכללית בעולם (120.4 מקרים לכל 100,000 איש).[1]
גם בישראל שכיחותן של מחלות IBD ובפרט קוליטיס כיבית גבוהה במיוחד: בשנת 2022 אובחנו קרוב ל- 70,000 חולי IBD (קרוהן וקוליטיס יחד), המהווים שיעור של כ- 0.71% מכלל האוכלוסייה. בפילוח פנימי של נתונים אלו, ההערכה היא שכ-40% מכלל חולי ה-IBD סובלים מקוליטיס. [2]
מתבגרים/ות וצעירים ויהודים ממוצא אשכנזי: אלה הם גורמי הסיכון להתפתחות המחלה
קוליטיס כיבית היא מחלה מולטי פקטוריאלית המתפתחת עקב צבר של גורמים שונים.
גורמים נוספים כוללים ; גיל צעיר (שהרי קוליטיס כיבית נוטה להופיע לראשונה בעיקר בקרב מתבגרים/ות ומבוגרים/ות צעירים/ות בשנות העשרים לחייהם/ן); היסטוריה משפחתית של IBD; מוצא (קיימת שכיחות גבוהה יותר להיארעות מחלות אלו בקרב יהודים ממוצא אשכנזי), ועוד.
מהם מאפייניה של קוליטיס כיבית וכיצד היא נבדלת ממחלת קרוהן?
קוליטיס כיבית היא מחלה דלקתית כרונית המתפתחת ברירית המעי הגס. הדלקת מאופיינת בהופעה רציפה במעי המערבת תמיד את החלק הדיסטלי ביותר (הרקטום). בקרב חולים/ות רבים/ות נראה גם מעורבות של חלקים נוספים במעי, כגון צידו השמאלי ואף כל המעי הגס.
השוני המרכזי בין קוליטיס כיבית למחלת קרוהן נעוץ באופן פיזור הדלקת, באיבר בו היא מתפתחת ובשכבות המעי המעורבות: מחלת קרוהן אינה מוגבלת רק למעי הגס, והיא עלולה להתפתח בכל איברי מערכת העיכול. כמו כן, הופעת הדלקת אינה תמיד רציפה והמחלה אינה מוגבלת לשכבת הרירית בלבד, אלא יכולה לערב את כל שכבות המעי.
[1] Heydari K, Rahnavard M, Ghahramani S, Hoseini A, Alizadeh-Navaei R, Rafati S, Raei M, Vahidipour M, Salehi F, Motafeghi F, Neshat S, Moosazadeh M, Yousefi M, Pourali A, Rasouli K, Shokrirad S, Lotfi P, Beladi SA, Hadizadeh Neisanghalb M, Sheydaee F, Moghadam S. Global prevalence and incidence of inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis of population-based studies. Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2025;18(2):132-146. doi: 10.22037/ghfbb.v18i2.3105. PMID: 40936779; PMCID: PMC12421925.
[2] https://main.knesset.gov.il/activity/info/research/pages/incident.aspx?ver=2&docid=661fbb08-b968-ed11-8154-005056aa4246
אילו תסמינים יעלו חשד לקיום המחלה?
התסמינים האופייניים לקוליטיס כיבית מתפתחים לרוב בהדרגה, ומידת חומרתם משתנה בהתאם להיקף הדלקת ברירית המעי הגס. התסמין המרכזי והבולט ביותר הוא הופעה של שלשול, לעיתים מלווה בהפרשת דם, ריר או מוגלה. תסמינים נפוצים נוספים כוללים כאבי בטן והתכווצויות, כאב רקטלי ותחושת דחיפות מיידית במתן צואה. מעבר לבעיות העיכול, החולים עלולים לסבול גם מעייפות, חום וירידה בלתי מוסברת במשקל.
לצד התסמינים הגסטרואנטרולוגיים, היותה של מחלת קוליטיס כיבית מחלה "בלתי נראית" פעמים רבות גורמת לפגיעה נפשית ניכרת. למעשה, החולים/ות נראים/ות כלפי חוץ כאנשים בריאים, אך בפועל התסמינים השונים מעיבים על כלל היבטי חיים ומקשים על שגרת העבודה, הלימודים ואפילו על מערכות היחסים.
כמו כן, פעילות היתר של מערכת החיסון, המהווה כאמור גורם מרכזי למחלה, משפיעה גם על מערכות גוף אחרות. לכן, פעמים רבות חולי/ות קוליטיס כיבית יסבלו גם מבעיות נוספות, כמו פריחות עוריות וכאבי פרקים.
חשוב לציין כי למרות שמדובר במחלה כרונית, כיום קיימים טיפולים אפקטיביים עבור קוליטיס כיבית אשר גורמים לרמיסיה (הפוגה) בדלקת ומשכך בתסמיני המחלה. עם זאת, בדומה לכל מחלה כרונית אחרת, כדי להשיג שליטה במצב ומיתון של התסמינים נדרשת התערבות מתמדת.
מה המשמעות של המונחים הפוגה (Remission) והתלקחות (Flare-up) בהקשר של קוליטיס כיבית?
קוליטיס כיבית מאופיינת במהלך מחלה כרוני ומשתנה, המתאפיין בתקופות של רגיעה יחסית המתחלפות בתקופות של התלקחות גם ללא טיפול.
רמיסיה קלינית מוגדרת כשלב שבו התסמינים של המחלה הפעילה נעלמים לחלוטין (כגון היעדר דימום רקטלי ותדירות יציאות תקינה). לעומת זאת, התלקחות היא מצב המוגדר בדרך כלל כהחמרה בתסמינים הקליניים . בעבר, המטרה העיקרית של הטיפול הייתה השגת רמיסיה קלינית בלבד, אך כיום אחת המטרות המרכזיות היא השגת רמיסיה עמוקה
(Deep Remission) , המהווה שילוב חיוני של רמיסיה קלינית עם ריפוי רירית/אנדוסקופי. מצב זה מתרחש כאשר לא רק התסמינים נעלמים, אלא גם רירית המעי הגס מחלימה ואינה מראה סימנים לדלקת פעילה בבדיקת קולונוסקופיה. השאיפה הטיפולית כיום היא השגת רמיסיה עמוקה, וזאת מתוך הבנה כי היא קשורה לתוצאות טובות יותר לטווח ארוך.
הקשר הישיר בין סטרס למחלה
קיים קשר ישיר וברור בין לחץ נפשי (סטרס) וחרדה לבין החמרה קלינית של קוליטיס כיבית. מצבי לחץ עלולים לגרום להתלקחות קלינית של המחלה או להגברת התסמינים והתלונות של המטופל. ומנגד, גם קיום המחלה עלול להוביל כאמור להחמרה ניכרת במצב הנפשי.
לכן, גם באשר להתמודדות עם גורמי לחץ הטיפול הטוב ביותר הוא להגיע למצב של רמיסיה עמוקה במחלה. כאשר המעיים נמצאים בהפוגה עמוקה וריפוי ריריתי, הם הופכים להיות עמידים יותר בפני ההשפעות השליליות של מצבי סטרס. בנוסף, מומלצת גם תמיכה נפשית ופסיכולוגית כדי ללמוד להתמודד ביעילות עם אתגרי החיים ולמנוע את השפעת המצב הנפשי על פעילות המחלה.
מהו תהליך האבחון הסטנדרטי של קוליטיס כיבית?
מהי חשיבותה של בדיקת הקולונוסקופיה הראשונית והמעקב בניהול ?
קולונוסקופיה היא כלי אנדוסקופי חיוני לאבחון וניהול של מחלת קוליטיס כיבית.
כאמור, היא מהווה את הכלי היחיד המאפשר לבחון את רירית המעי הגס וכך להעריך את היקף וחומרת הדלקת ואף לקחת דגימות רקמה (ביופסיה), כדי להגיע לאבחנה מוחלטת ולשלול גורמים אחרים לתסמינים שהתפתחו. כמו כן, תמונת המצב המדויקת אותה משקפת הבדיקה מאפשרת לתכנן אסטרטגיה טיפולית אפקטיבית ומותאמת אישית.
בשלב הראשון, בדיקת קולונוסקופיה מתבצעת באחנה. לאחר מכן, ניתן להסתפק בבדיקת סיגמואנדוסקופיה הבוחנת את אזור הרקטום בלבד להערכה של דלקת. כעבור 8-10 שנים מהאבחנה מבצעים קולונוסקופיה כהליך תקופתי לאבחון מוקדם של שינויים טרום סרטניים מעי ולמניעת סרטן המעי הגס. תדירות המעקב נקבעת באופן אינדיבידואלי, בהתאם לגורמי סיכון שונים של המטופל.
בהקשר זה חשוב להבין כי השגה של רימיסיה עמוקה, בזכות טיפול יעיל, תורמת גם להפחתת הסיכון להתפתחות של סרטן המעי הגס בקרב החולים/ות. לכן, ריפוי הרירית והשתלטות על הדלקת האנדוסקופית חשוב גם אם לא קיימים תסמינים קליניים.
הטיפול בקוליטיס כיבית
הטיפול בקוליטיס כיבית עבר מהפכה משמעותית בעשורים האחרונים. בעבר, הטיפול התבסס על תרופות ותיקות כמו, סטרואידים , אשר טיפלו באפקטיביות בדלקת אך גרמו לריבוי תופעות לוואי בשימוש ארוך טווח. הצורך בפיתוח תרופות בטוחות יותר, כמו גם העלייה המתמדת בכמות החולים/ות בקוליטיס, הובילו לפיתוח מגוון רחב של חלופות טיפוליות בטוחות ויעילות יותר.
טיפול קו ראשון: מניעה והפוגה קלה
הטיפול הראשוני והבסיסי ביותר למטופלים עם מחלה קלה עד בינונית הוא לרוב התרופה מסלמין. תרופה זו נחשבת לבטוחה ויעילה מאוד עם מיעוט תופעות לוואי, והיא פועלת מקומית על רירית המעיים כדי לדכא את הדלקת.
גשר הסטרואידים וטיפולים מתקדמים
למרות חסרונותיהם, סטרואידים עדיין משמשים כ"גשר" טיפולי לטווח קצר המאפשר להשתלט על הדלקת במהירות במצבים של התקף חריף. אם הטיפול במסלמין אינו מספיק, יתבצע מעבר לטיפולים מתקדמים יותר.
- טיפולים ביולוגיים: תרופות אלו מבוססות על חלבונים גדולים החוסמים מולקולות ספציפיות המעורבות בתהליך הדלקתי.
- מולקולות קטנות: תרופות כימיות בעלות מנגנון מתקדם וממוקד.
כלל הטיפולים המתקדמים נחשבים ליעילים ובטוחים יותר לטווח ארוך. המטרה הטיפולית העיקרית כיום היא השגת הפוגה עמוקה, שבה הדלקת נעלמת ונצפה ריפוי של הרירית ולא רק הקלה בתסמינים כפי שהיה נהוג בעבר. ריבוי האפשרויות הטיפוליות החדשות מיטיב באופן משמעותי עם המטופלים.
מתי נשקלת התערבות כירורגית ?
הניתוח לכריתת המעי הגס והרקטום מרפאת את מחלת הקוליטיס כיבית, כיוון שהוא מסיר את הרקמה הדלקתית כולה. ההתערבות הכירורגית נשקלת עבור כ-20% עד 30% מהמטופלים,[3] בעיקר כאשר הטיפול התרופתי אינו מצליח להשיג שליטה במחלה.
ישנם שלושה תרחישים עיקריים שבהם נשקלת התערבות כירורגית:
- מצב חירום מידי (ניתוח בהול): נדרש כאשר מתפתחים סיבוכים מסכני חיים, כמו ניקוב המעי (פרפורציה), או דימום בלתי נשלט. במקרים אלו, הניתוח נדרש בדחיפות להצלת חיי המטופל/ת.
- מחלה כרונית עמידה לטיפול: כאשר ניסיונות חוזרים ונשנים עם מגוון רחב של טיפולים מתקדמים לא מצליחים להשתלט על הדלקת, והמחלה ממשיכה לפגוע קשות באיכות חיי המטופל. במצבים אלה, ניתוח מומלץ על מנת לספק למטופל איכות חיים טובה.
- מניעת סרטן: אם במהלך המעקב מתגלים נגעים טרום-סרטניים משמעותיים שלא ניתנים להסרה בבטחה בקולונוסקופיה, הניתוח נדרש כדי למנוע התפתחות סרטן המעי הגס.
הניתוח העיקרי נקרא פרוקטוקולקטומיה – כריתה מלאה של המעי הגס והרקטום. לאחר הכריתה, ישנן שתי אפשרויות מרכזיות:
- פאוץ' J האפשרות המועדפת במקרים רבים. המנתח יוצר מאגר פנימי דמוי האות J מחלקו הסופי של המעי הדק (איליום) ומחבר אותו לפי הטבעת. הניתוח מאפשר התרוקנות טבעית יחסית, ללא צורך בסטומה קבועה.
- סטומה (פיום מעי): יצירת פתח קבוע בדופן הבטן לאיסוף הצואה בשקית חיצונית.
מה החשיבות של תזונה נכונה בניהול המחלה?
כיום ידוע שתזונה מהווה מרכיב מפתח המשפיע הן על ההתפתחות והן על השליטה בקוליטיס כיבית ובשאר מחלות המעי הדלקתיות. אנו יודעים שאין "דיאטת קוליטיס" אחת המתאימה לכולם, אך קיימות המלצות ברורות לאורח חיים תזונתי שתורם למחלה. ההמלצה העיקרית היא על אימוץ דיאטה ים תיכונית, אשר נמצאה במחקרים רבים כתורמת ומאריכה את תקופות ההפוגה של המחלה. דיאטה זו כוללת צריכה גבוהה של שמן זית, דגים, פירות וירקות, תוך הפחתה בצריכת בשר אדום ומזון מתועש ומעובד.
[3] Fichera A, Rubin M, Jagielski M. The role of surgery in inflammatory bowel disease. The Lancet. 2014 Jan 25;383(9914):347-60.
עתיד הטיפול והאתגרים בקוליטיס כיבית
תחום הטיפול בקוליטיס כיבית נמצא בתנופה מתמדת, כאשר הכיוון המחקרי המבטיח ביותר הוא פיתוח טיפולים חדשניים בעלי יעילות גבוהה יותר ופרופיל בטיחות משופר (מיעוט תופעות לוואי).
ההתקדמות הרבה אשר הושגה בשנים האחרונות הובילה לכך שהמטרה הטיפולית אינה עוד השגה של הטבה קלינית, אלא רמיסיה עמוקה – דבר המתאפשר בקרב מספר הולך וגדל של מטופלים/ות.
עם זאת, האתגר הגדול ביותר בניהול ארוך הטווח של המחלה אינו רפואי גרידא, אלא לוגיסטי ובירוקרטי. על אף שסל התרופות בישראל רחב ומציע מענה טוב, ניכר כי אחד מהקשיים המרכזיים המובילים רבים ורבות מהחולים/ות שלא למצות את אפשרויות הטיפול, הוא ניצול נכון של המשאבים והבטחת מעקב תכוף, קבלת אבחון מוקדם וטיפול עכבי. מאפיינים אלו כולם קריטיים למיתון התסמינים ולהשגה ושמירה על הפוגה עמוקה של המחלה.